Get Pr Dtop-dis-260 2017-2025

DTOP-DIS-260 CERTIFICACI N M DICA PARA CERTIFICADO DE LICENCIA DE CONDUCIR Nombre Segundo Nombre N m. de Seguro Social Apellido Paterno N m. de Licencia de Conducir de Puerto Rico INSTRUCCIONES AL M DICO-Utilizar letra legible letra de molde De acuerdo con las disposiciones de la Ley N m. 22 de 7 de enero de 2000 seg n enmendada conocida como Ley de Veh culos y Tr nsito de Puerto Rico todo aspirante a obtener Certificado de Licencia de Conducir Veh culos de Motor debe estar f sicamente capacitado y sin aparente incapacidad mental para conducir. El m dico examinar al solicitante personalmente y har constar en este formulario las condiciones f sicas en que se encuentre dicho solicitante. Agudeza Visual Ojo derecho sin lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo sin lentes Correctivos 20/ Condici n Ambos Ojos 20/ Usa espejuelos S Cong nita Adquirida Ojo Derecho No Usa lentes de contactos Observaciones Condici n f sica y mental del solicitante O dos Brazos Piernas Comentarios sobre condici n f sica o mental del aspirante Ha padecido alguna vez de epilepsia convulsiones mareos o cualquier otra condici n que cause estado de inconsciencia Padece del coraz n Usa marcapaso Usa pr tesis Peso Libras Estatura Pies Color de Ojos Pulgadas Color de Pelo El que suscribe certifica que est debidamente autorizado a ejercer la profesi n m dica en Puerto Rico y hace constar que ha examinado a est no est f sica y mentalmente capacitada para manejar veh culos de motor. Rev* 24ago2017 Fecha del examen Firma del m dico Firma del solicitante Nombre y licencia del m dico en letra de molde www. El m dico examinar al solicitante personalmente y har constar en este formulario las condiciones f sicas en que se encuentre dicho solicitante. Agudeza Visual Ojo derecho sin lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo sin lentes Correctivos 20/ Condici n Ambos Ojos 20/ Usa espejuelos S Cong nita Adquirida Ojo Derecho No Usa lentes de contactos Observaciones Condici n f sica y mental del solicitante O dos Brazos Piernas Comentarios sobre condici n f sica o mental del aspirante Ha padecido alguna vez de epilepsia convulsiones mareos o cualquier otra condici n que cause estado de inconsciencia Padece del coraz n Usa marcapaso Usa pr tesis Peso Libras Estatura Pies Color de Ojos Pulgadas Color de Pelo El que suscribe certifica que est debidamente autorizado a ejercer la profesi n m dica en Puerto Rico y hace constar que ha examinado a est no est f sica y mentalmente capacitada para manejar veh culos de motor. Agudeza Visual Ojo derecho sin lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo sin lentes Correctivos 20/ Condici n Ambos Ojos 20/ Usa espejuelos S Cong nita Adquirida Ojo Derecho No Usa lentes de contactos Observaciones Condici n f sica y mental del solicitante O dos Brazos Piernas Comentarios sobre condici n f sica o mental del aspirante Ha padecido alguna vez de epilepsia convulsiones mareos o cualquier otra condici n que cause estado de inconsciencia Padece del coraz n Usa marcapaso Usa pr tesis Peso Libras Estatura Pies Color de Ojos Pulgadas Color de Pelo El que suscribe certifica que est debidamente autorizado a ejercer la profesi n m dica en Puerto Rico y hace constar que ha examinado a est no est f sica y mentalmente capacitada para manejar veh culos de motor. Rev* 24ago2017 Fecha del examen Firma del m dico Firma del solicitante Nombre y licencia del m dico en letra de molde www. .