Loading
Form preview picture

Get Formulir Rawat Jalan

CLMASRI-02 FORMULIR ISIAN KLAIM ASURANSI RAWAT INAP RAWAT JALAN DAN SANTUNAN KRITIS Diisi oleh Tertanggung dan Pemegang Polis PENTING Syarat pengajuan klaim - Fotocopy identitas diri KTP/SIM/Passport Pemegang Polis - Surat kuasa bermeterai bila penerima dana bukan Pemegang Polis - Surat keterangan dari Kepolisian untuk penyebab klaim karena kecelakaan - Kwitansi asli pembelian obat disertai copy resep YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI Nomor Polis Nama Pemegang Polis Nama Tertanggung Tempat Tanggal Lahir / tanggal Alamat Korespondensi wajib diisi Wajib diisi bila alamat yang diberikan berbeda dengan data Penanggung/Perusahaan maka Penanggung/Perusahaan akan lakukan perubahan alamat sesuai yang tertera dalam form ini bulan tahun Kompleks Jalan Blok/Gang Rt/Rw Kota Kelurahan Telepon Rumah Kode Pos - Hand Phone E-mail kode area Telepon Kantor DENGAN INI MENGAJUKAN MANFAAT ASURANSI UNTUK ASRI/Rawat Inap Rawat Jalan/Kecelakaan Santunan Kritis Lain-lain SEBAB - SEBAB PERAWATAN Telah dirawat di Rumah Sakit oleh karena Sakit Nama Dokter/Rumah Sakit yang merawat Kecelakaan Jam jam menit Berikan gambaran secara singkat dan jelas mengenai gejala / kejadiannya. Apabila kolom yang disediakan tidak mencukupi tambahkan keterangan dilembar tersendiri KETERANGAN LAIN - LAIN Apakah Tertanggung diasuransikan di perusahaan asuransi lain Ya Tidak Nama Perusahaan Asuransi PERMINTAAN PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI Apabila klaim disetujui pembayaran akan ditransfer ke Mata Uang Nama Bank / Cabang Nomor Rekening Tujuan atau alasan Hubungan dengan Tertanggung Jika pembayaran tidak ke Pemegang Polis Rupiah USD Pembayaran harus ditujukan kepada Ahli Waris / Yang Ditunjuk. Jika tidak mohon agar Ahli Waris / Yang Ditunjuk tanda tangan diatas materai dengan mengisi tujuan / alasannya* Biaya transfer dalam USD yang dibebankan oleh Bank Penanggung dan Bank Penerima ditanggung penerima* Saya menyatakan bahwa saya telah membaca mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. Saya juga memahami bahwa jawaban dan keterangan tersebut di atas menjadi dasar Pertanggungan dan tidak terpisahkan dari Polis yang diminta* Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter Klinik Rumah Sakit Puskesmas Perusahaan Asuransi Badan Hukum Perorangan atau Organisasi lainnya yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan untuk memberitahukan kepada PT FINANCIAL atau mereka yang diberi kuasa olehnya segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan saya baik selama saya hidup atau telah meninggal* Copy dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya* Ditandatangani di Tandatangan Tertanggung Tandatangan Pemegang Polis F008R06-0609. Jika tidak mohon agar Ahli Waris / Yang Ditunjuk tanda tangan diatas materai dengan mengisi tujuan / alasannya* Biaya transfer dalam USD yang dibebankan oleh Bank Penanggung dan Bank Penerima ditanggung penerima* Saya menyatakan bahwa saya telah membaca mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. Saya juga memahami bahwa jawaban dan keterangan tersebut di atas menjadi dasar Pertanggungan dan tidak terpisahkan dari Polis yang diminta* Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter Klinik Rumah Sakit Puskesmas Perusahaan Asuransi Badan Hukum Perorangan atau Organisasi lainnya yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan untuk memberitahukan kepada PT FINANCIAL atau mereka yang diberi kuasa olehnya segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan saya baik selama saya hidup atau telah meninggal* Copy dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya* Ditandatangani di Tandatangan Tertanggung Tandatangan Pemegang Polis F008R06-0609.

How It Works

formulir pendaftaran pasien rawat jalan rating
4.8Satisfied
49 votes

Tips on how to fill out, edit and sign Contoh formulir pendaftaran pasien rawat jalan online

How to fill out and sign Contoh formulir rekam medis rawat jalan online?

Get your online template and fill it in using progressive features. Enjoy smart fillable fields and interactivity. Follow the simple instructions below:

Getting a legal specialist, making a scheduled visit and going to the office for a personal conference makes doing a Form Rawat Inap from beginning to end tiring. US Legal Forms allows you to quickly generate legally valid papers based on pre-constructed browser-based templates.

Perform your docs in minutes using our straightforward step-by-step guideline:

  1. Find the Form Rawat Inap you require.
  2. Open it up using the cloud-based editor and start adjusting.
  3. Fill in the empty fields; engaged parties names, places of residence and numbers etc.
  4. Change the blanks with exclusive fillable areas.
  5. Put the day/time and place your electronic signature.
  6. Click on Done following twice-examining everything.
  7. Save the ready-made papers to your system or print it like a hard copy.

Swiftly generate a Form Rawat Inap without needing to involve professionals. There are already more than 3 million people benefiting from our unique catalogue of legal documents. Join us today and gain access to the top collection of online samples. Test it yourself!

Get form

Experience a faster way to fill out and sign forms on the web. Access the most extensive library of templates available.

Formulir rawat jalan rumah sakit FAQ

Get This Form Now!

Use professional pre-built templates to fill in and sign documents online faster. Get access to thousands of forms.

Keywords relevant to formulir pendaftaran rawat inap

  • formulir rekam medis rawat jalan pdf
  • formulir pasien rawat jalan
  • form rawat jalan
  • contoh formulir pendaftaran yang sudah diisi
  • surat rawat jalan rumah sakit
  • form pemulangan pasien rawat jalan
  • macam macam formulir rawat jalan
  • formulir pendaftaran pasien
  • form rekam medis rawat jalan
  • formulir rekam medis rawat jalan
  • formulir pendaftaran pasien rawat inap
  • formulir gawat darurat
  • contoh kiup
  • contoh formulir yang sudah diisi
  • contoh buku register rekam medis
If you believe that this page should be taken down, please follow our DMCA take down processhere.
Ensure the security of your data and transactions

USLegal fulfills industry-leading security and compliance standards.

  • 
                            VeriSign logo picture

    VeriSign secured

    #1 Internet-trusted security seal. Ensures that a website is free of malware attacks.

  • Accredited Business

    Guarantees that a business meets BBB accreditation standards in the US and Canada.

  • 
                            TopTenReviews logo picture

    TopTen Reviews

    Highest customer reviews on one of the most highly-trusted product review platforms.