Complete este formulario para solicitar los beneficios de compensación por una lesión laboral o una enfermedad relacionada con el trabajo. Para 2024, usted usará el Formulario 1040 o, si nació antes del 2 de enero de 1960, tiene la opción de usar el.The "Authorization for Treatment" form is used for referral to Total Care Medical Group, our workers compensation doctors in Fresno. Compensacion a los trabajadores. Please fill out the card based on the instructions below. For help in filling out the form, call 1-866-477-. 9665. When you receive the DWC-1, complete this form and return it to your supervisor or manager. Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social: ‐. ‐. Relaciones de empleo.