Complete only the "employee" section. Be sure to sign and date the claim form and keep a copy for your records.Devuelva el formulario de reclamo a su empleador de inmediato en persona o por correo. Si usted envía el formulario de reclamo por correo, utilice el correo. Su empleador debe entregarle un Formulario de reclamo DWC 1 dentro de un día laborable después de enterarse de su lesión o enfermedad. I UNDERSTAND it is my responsibility to fill out the Employee Claim Form (DWC-1) and return it to my employer. Usted necesitará los siguientes documentos e información para completar el formulario de solicitud de visa DS160 en línea. To submit your claim via these measures, please complete a Claim for Damages form (PDF) and return it to us along with all supporting documentation. For help in filling out the form, call 1-866-477-. 9665. Read claim thoroughly. 2.