Devuelva el formulario de reclamo a su empleador de inmediato en persona o por correo. Si usted envía el formulario de reclamo por correo, utilice el correo.Please read and follow the instructions on the top of the form. Complete only the "employee" section. This form specifies the benefits you provide to workers. You are required to submit verification documents to receive credit for any benefits you provide. Es posible que tenga derecho a presentar un reclamo por lesiones personales contra la parte culpable para recuperar una compensación por sus daños y pérdidas. All Clerk's Office Forms. Free viewers are required for some of the attached documents. Si desea recibir ayuda gratuita para llenar esta solicitud, por favor póngase en contacto con.